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DICHIARAZIONE DI ADESIONE
MEDIAZIONE N.
(se persona fisica)
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________________
nato a________________________________________il______________________________________
residente a _____________________________________________________________prov.___________________
via ______________________________________________________________________cap.___________________
cod. fisc ________________________________________p.iva____________________________________________
tel. ____________________________ cell. _______________________________ fax ______________________ e-mail ______________________________________________ pec _______________________________________
assistito dall’avv. ________________________________________________________________________________
con studio in __________________________________________________ prov. ____________________________ via ______________________________________________________________________ cap. __________________
cod. fisc. ____________________________________________ p.iva ______________________________________ tel. ________________________________ cell. ________________________________fax _________________ e-mail ____________________________________________ pec _________________________________________
oppure
(se persona giuridica)
Ragione sociale _________________________________________________________________________________
con sede a _______________________________________________ prov._________________________________ via ______________________________________________________________________ cap.___________________
cod. fisc. ___________________________________________ p.iva _______________________________________ tel. _______________________________ cell. ________________________________ fax___________________ e-mail ______________________________________________ pec _______________________________________
legale rappresentante ___________________________________________________________________________
assistito dall’avv. ________________________________________________________________________________
con studio in _______________________________________________________ prov._______________________ via _____________________________________________________________________ cap.____________________
cod. fisc. ______________________________________________ p.iva ____________________________________ tel. _________________________________ cell. ________________________________ fax _________________ e-mail ___________________________________________ pec __________________________________________
Per il primo incontro le parti sono tenute, preventivamente, al pagamento della somma dei diritti di segreteria e dell’indennità
DICHIARA DI VOLER ADERIRE ALLA MEDIAZIONE IN OGGETTO E CONFERMA LA SUA PARTECIPAZIONE AL PRIMO INCONTRO FISSATO PER IL GIORNO________________ PRECISANDO CHE (INDICARE SE VERRA’ PERSONALMENTE O PREFERISCE LA PROCEDURA TELEMATICA O IL COLLEGAMENTO DA REMOTO PER UNO O TUTTI GLI INCONTRI.)
Dichiara di aver preso visione del regolamento di procedura e di tutti gli allegati, e di aver sottoscritto il consenso informato, che rimette in uno alla presente adesione.
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Parte istante
QUADRO 1
FAC SIMILE
(se persona fisica)
Il sottoscritto
nato a il
residente a prov.
via cap.
cod. fisc p.iva
tel. cell. fax e-mail pec
assistito dall’avv.
con studio in prov. via cap.
cod. fisc. p.iva tel. cell. fax e-mail pec
(in caso di pluralità di istanti, compilare un quadro 1 per ciascuna parte)
Si prega di indicare correttamente tutti i dati fiscali per consentire l’emissione della fattura
oppure
QUADRO 2
(se persona giuridica o altro soggetto diverso dalla persona fisica)
Ragione sociale _________________________________________________________________________________
con sede a _______________________________________________ prov._________________________________ via ______________________________________________________________________ cap.___________________
cod. fisc. ___________________________________________ p.iva _______________________________________ tel. _______________________________ cell. ________________________________ fax___________________ e-mail ______________________________________________ pec _______________________________________
legale rappresentante ___________________________________________________________________________
assistito dall’avv. ________________________________________________________________________________
con studio in _______________________________________________________ prov._______________________ via _____________________________________________________________________ cap.____________________
cod. fisc. ______________________________________________ p.iva ____________________________________ tel. _________________________________ cell. ________________________________ fax _________________ e-mail ___________________________________________ pec __________________________________________
(in caso di pluralità di parti istanti, compilare un quadro 2 per ciascuna parte)
Si prega di indicare correttamente tutti i dati fiscali per consentire l’emissione della fattura
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DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE
FAC SIMILE
Gli istanti
QUADRO 1
(se persona fisica)
Il sottoscritto
nato a il
residente a prov.
via cap
cod. fisc. P. Iva tel. cell. fax e-mail pec
e
Il sottoscritto
nato a il
residente a prov.
via cap
cod. fisc. P. Iva tel. cell. fax e-mail pec
assistiti dall’avv.
con studio in prov. via cap.
cod. fisc. P. Iva tel. cell. fax e-mail pec
(in caso di pluralità, compilare un quadro 1 per ciascuna parte)
Si prega di indicare correttamente tutti i dati fiscali per consentire l’emissione della fattura
oppure
QUADRO 2
(se persona giuridica o altro soggetto diverso dalla persona fisica)
Ragione sociale _________________________________________________________________________________
con sede a _________________________________________________________ prov._______________________ via ______________________________________________________________________ cap. __________________
cod. fisc. _______________________________________ ÿ P. Iva ________________________________________ tel. _____________________________ cell. ________________________________ fax ____________________ e-mail ___________________________________________ pec __________________________________________
legale rappresentante ___________________________________________________________________________
assistito dall’avv. ________________________________________________________________________________
con studio in ______________________________________________ prov.________________________________ via _______________________________________________________________________ cap. _________________
cod. fisc. ___________________________________________ ÿ P. Iva ____________________________________ tel. __________________________________ cell. ________________________________ fax________________ e-mail ______________________________________________ pec ________________________________________
(in caso di pluralità di parti istanti, compilare un quadro 2 per ciascuna parte)
Si prega di indicare correttamente tutti i dati fiscali per consentire l’emissione della fattura
congiuntamente chiedono di avviare la procedura di mediazione a norma del d.lgs. 4 marzo 2010, n. 28 e successive modificazioni ed integrazioni per la conciliazione della controversia di seguito individuata
QUADRO 3
Materia della mediazione
□ Condominio
□ Diritti reali
□ Divisione
□ Successioni ereditarie
□ Patti di famiglia
□ Locazione
□ Comodato
□ Affitto aziende
□ Risarcimento danni da responsabilità medica
□ Risarcimento danni da diffamazione a mezzo stampa o altro mezzo di pubblicità
□ Contratti assicurativi
□ Contratti bancari
□ Contratti finanziari
□ Associazione in partecipazione
□ Consorzio
□ Franchising
□ Contratto d’opera
□ Contratti di rete
□ Contratti di somministrazione
□ Società di persone e
□ Subfornitura (Specificare________________________________________________________________________)
□ Altra natura (mediazioni volontarie)
Oggetto della domanda
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_
La domanda di mediazione è proposta:
□ come condizione di procedibilità della domanda giudiziale
□ volontariamente
□ a seguito di invio da parte del Giudice
□ in esecuzione di clausola contrattuale
Si chiede che il procedimento di mediazione si svolga nella sede CRISIMED S.r.l. di
_______________________________________________
Valore indicativo della controversia (da determinare a norma del codice di procedura civile): euro ______________________________________
QUADRO 4
ALLEGATI
Si allega la seguente documentazione (specificare se in originale o in copia):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I sottoscritti dichiarano di avere preso visione del Regolamento di procedura e di tutti i suoi allegati, consultabili sul sito ufficiale di questo organismo (www.crisimed.it), e di accettarlo.
|
Ai fini della determinazione delle indennità di primo incontro, da versare, unitamente ai diritti di segreteria, contestualmente al deposito dell’istanza, i sottoscritti dichiarano che la controversia rientra in uno dei seguenti scaglioni (barrare lo scaglione)
|
|
|||||||
|
[ ] |
da € 0 a € 1.000 - € 97,60 |
[ ] |
da € 1.001 a 50.000 € 190,32 |
[[ ] |
oltre € 50.001 - € 273,28 |
|||
|
[ ] |
Valore Valore ind. basso € 165,92 |
[ ] |
ValoreValore ind. medio € 224,48 |
[ ] |
Valore ind. alto - € 273,28 |
|
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|
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Gli importi sono comprensivi di IVA al 22%.
Allegano la ricevuta dell’effettuato bonifico effettuato intestato a CRISIMED S.r.l., Banca Intesa San Paolo - IBAN: IT40Y0306973981100000009692
Dichiarano inoltre di non aver depositato per la stessa controversia altre domande di mediazione presso diversi organismi di conciliazione.
(luogo) ______________________ (data) _______________________________________
(Firma) ____________________________________________________________________
(Firma) ____________________________________________________________________
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CONSENSO INFORMATO
FAC SIMILE
Art. 1
La parte ha il diritto di iniziare il procedimento di conciliazione, prendervi parte e terminarlo in ogni momento, fatto salvo quanto indicato sotto la voce CONSEGUENZE.
Art.2
La parte ha diritto ad ottenere un servizio di conciliazione efficiente e strutturato, condotto professionalmente da un conciliatore esperto.
Art. 3
La parte ha diritto di rifiutare, motivando, la prestazione del conciliatore che non possa dimostrare nel modo più opportuno la propria specifica preparazione.
Art. 4
La parte è informata che tutti i conciliatori di CRISIMED S.R.L. hanno svolto un percorso formativo e di aggiornamento, come stabilito dal D.M. 18 ottobre 2010 n.180 e successive modifiche ed integrazioni.
Art. 5
La parte ha diritto a richiedere che il procedimento di conciliazione si svolga in via ordinaria attraverso sessioni congiunte, nelle quali la circolazione delle informazioni e delle reciproche dichiarazioni avvenga alla presenza di tutte le parti.
Tuttavia, la parte ha diritto di chiedere, anche dopo aver espresso la propria intenzione contraria, di cui al comma precedente, sempre con il consenso del conciliatore, lo svolgimento di una o più riunioni separate e riservate, al fine di poter esplicitare liberamente al conciliatore le proprie esigenze e di permettere l’avanzamento delle trattative.
Art. 6
In tal caso, la parte ha diritto di esigere dal conciliatore il rispetto della più rigorosa riservatezza in merito a quei fatti, dichiarazioni o situazioni strettamente personali, atti a poter fornire al conciliatore utili elementi in grado, pur non essendo mai esplicitamente evidenziati all’altra parte, di far avanzare le trattative, fatta eccezione per quei dati sui quali il vincolo di riservatezza è espressamente tolto.
Art. 7
La parte ha diritto a che la riservatezza generale dell’intero procedimento sia garantita tanto dal conciliatore, il suo eventuale assistente in tutoraggio o il co-conciliatore, quanto dal personale di segreteria, tranne per quelle parti del procedimento che vengono necessariamente evidenziate nel verbale di conciliazione, tanto di segno positivo che di segno negativo.
Art. 8
Al fine di meglio garantire questo diritto, e comunque anche a tutela del conciliatore e CRISIMED S.R.L., al termine di ogni colloquio riservato il conciliatore può chiedere alla parte di firmare una liberatoria scritta in cui vengono indicati gli elementi ed i dati, di carattere non riservato, che posso essere liberamente comunicati all’altra parte.
Art. 9
La parte ha diritto a rendere manifesta la propria posizione ed a confermare la propria migliore offerta ultimativa, anche al fine di tutelarsi rispetto alla successiva valutazione del giudice col provvedimento che chiude l’eventuale futuro processo in ordine agli eventuali provvedimenti sulle spese e sulle altre eventuali decisioni di carattere punitivo, all’uopo previste dalla legislazione vigente, e segnatamente quelle previste dall’articolo 13 del Decreto Legislativo n.28/2010 e successive modifiche e integrazioni, fattispecie che comunque il conciliatore è tenuto a segnalare alle parti in sede di introduzione della procedura di mediazione.
Art. 10
La parte ha diritto a farsi assistere da un avvocato esperto in procedure conciliative e munito di regolare mandato “ad conciliandum”. I relativi compensi professionali sono a suo carico.
Art. 11
La parte ha diritto a farsi consigliare dal predetto avvocato, in merito alle opportunità, così come in merito alle eventuali controindicazioni, che potrebbero derivargli dall’esito del procedimento di conciliazione, non solo in merito al semplice rapporto “costi-benefici”, ma anche in base ad una più approfondita analisi economica del diritto.
Art. 12
La parte ha diritto ad ottenere anche una conciliazione solo parziale, in modo da ridurre significativamente la controversia, anche al fine di poterne eventualmente disporre in una fase successiva, magari ricorrendo ad una procedura di tipo arbitrale o ad una soluzione transattiva, e quindi comunque evitando il ricorso alla via giurisdizionale.
Art. 13
La parte ha diritto ad ottenere, ove previsto dalla legge, che il verbale di conciliazione riuscita possa essere omologato, e quindi costituire titolo esecutivo, eventualmente anche in sede comunitaria, in accordo con quanto all’uopo disposto dalla Direttiva Europea 52/2008, del 21 maggio 2008.
Art. 14
La parte ha diritto di ottenere, ove previsto dalla legge, la predetta omologazione del verbale di conciliazione riuscita, indipendentemente dall’assolvimento dell’onore tributario eventualmente dovuto, ai fini della registrazione del verbale stesso, potendo essa assolvere l’onere in parola anche successivamente all’ottenimento del titolo esecutivo.
Art. 15
La parte ha il dovere di partecipare al procedimento di conciliazione nel rispetto dei doveri di correttezza, trasparenza e buona fede, tipici delle trattative precontrattuali.
Lo stesso devono fare i suoi avvocati o consulenti.
Art. 16
La parte ha il dovere di comportarsi, nello svolgimento delle trattative, come un buon negoziatore, esercitando l’ascolto attivo, il parlare assertivo, il concentrarsi sugli interessi piuttosto che sui diritti, evitando la personalizzazione delle accuse, e concentrando ogni sforzo sul problema rappresentato dalla materia controversia.
Art. 17
La parte ha il dovere di condurre il negoziato, per quanto possibile, in modo cooperativo, ricercando ogni area di comune interesse ed evitando ogni prevaricazione sull’altra parte, e comunque non cercando di imporre ad ogni costo la propria strategia dominante.
Art. 18
La parte ha il dovere di mantenere per quanto possibile la soluzione della controversia su un piano equitativo e sostenibile, in cui vengano conciliati in maniera equilibrata gli opposti interessi, allo scopo di raggiungere un nuovo rapporto tra le parti più stabile nel tempo, perché condiviso.
Art. 19
La parte ha il dovere di non utilizzare il procedimento di conciliazione per fini impropri, ad esempio volti all’ottenimento di informazioni riservate ovvero anche alla semplice acquisizione di dichiarazioni o riconoscimenti dall’altra parte, che comunque non potrebbero mai essere utilizzati in giudizio, ma potrebbero esserlo in campo economico o nell’ambito delle relazioni interpersonali.
Art. 20
La parte è edotta del fatto che la conciliazione è una procedura volontaria, nel quadro dell’autonomia negoziale delle parti, in nessun caso pregiudizievole dei loro diritti.
Nessun tipo di conciliazione, in caso di procedimento concluso con risultato negativo, pregiudica l’accesso alla giustizia.
Art. 21
La parte è edotta del fatto che l’attivazione di un procedimento conciliativo determina, nei casi previsti dalla legge, gli stessi effetti della domanda giudiziale nei riguardi della prescrizione, che viene in tal modo ad essere interrotta e sospesa per tutta la durata del procedimento, così come nei riguardi della decadenza, che viene impedita per una sola volta.
Tuttavia la legge può prevedere che sia necessario impedire nuovamente la decadenza, al termine dell’esperimento negativo di conciliazione.
La parte è pertanto edotta che dovrà chiedere al proprio avvocato delucidazioni e rassicurazioni in merito all’eventuale insorgenza del nuovo termine, il cui inutile decorso potrebbe precludere definitivamente l’accesso alla tutela giurisdizionale.
Art. 22
La parte è edotta del fatto che la legge prevede una durata massima del procedimento di conciliazione pari a 3 mesi, dal deposito dell’istanza di conciliazione fino alla data del verbale di conciliazione, anche al fine di non contribuire, sia pure in minima parte, ad una irragionevole durata del processo.
Tuttavia la parte deve essere cosciente del fatto che comunque lo svolgimento di un esperimento conciliativo deve essere improntato alla massima snellezza e celerità, al fine di non pregiudicare, nelle more di un procedimento eccessivamente lungo, l’utilizzo delle opportunità socio-economiche offerte in quel periodo dal mercato.
Uno dei pregi della conciliazione di cui forse la parte potrebbe non essere sufficientemente informata consiste appunto nel fatto di mantenere costantemente le parti in stretto contatto con le esigenze spazio-temporali dell’economia e del mercato, a differenza di quanto può avvenire nelle more di una procedura giudiziale.
Art. 23
La parte è edotta del fatto che le dichiarazioni e le informazioni comunque riservate non possono in alcun caso essere trasferite nel futuro eventuale processo, sia sotto forma documentale che nell’ambito delle prove per testi, non solo di terzi, ma anche e soprattutto del conciliatore e dei consulenti in conciliazione.
La parte è edotta che le predette dichiarazioni ed informazioni rientrano nel quadro delle trattative precontrattuali, le quali come tali non possono essere oggetto di prova, il che consente la massima libertà di espressione in quanto non vi possono essere conseguenze pregiudizievoli, quanto meno sul piano processuale, mentre possono sussistere sempre rischi al di fuori del processo, fermo restando l’eventuale diritto al risarcimento dei danni per violazione del segreto professionale o per violazione degli obblighi di lealtà e correttezza nelle trattative, e ciò nei confronti non solo di tutte le parti, ma anche in quelli dei loro avvocati o consulenti.
Art. 24
Sottoscrivendo il presente documento, la parte si impegna a rispettarne tutte le clausole, volendo in ogni caso risponderne nelle opportune sedi.
All’uopo espressamente si vincola, con duplice sottoscrizione, al rispetto dell’obbligo di riservatezza contenuto nella clausola 25 che precede.
Fatto in ____________ il ____________ in n. _____ esemplari (uno per la segreteria ed uno per ogni centro di interesse).
Istante Convocato
______________________________________ ______________________________________
Duplice sottoscrizione per approvazione esplicita della clausola 25.
Istante Convocato
______________________________________ ______________________________
