DICHIARAZIONE DI ADESIONE
MEDIAZIONE N.
(se persona fisica)
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________________
nato a________________________________________il______________________________________
residente a _____________________________________________________________prov.___________________
via ______________________________________________________________________cap.___________________
cod. fisc ________________________________________p.iva____________________________________________
tel. ____________________________ cell. _______________________________ fax ______________________ e-mail ______________________________________________ pec _______________________________________
assistito dall’avv. ________________________________________________________________________________
con studio in __________________________________________________ prov. ____________________________ via ______________________________________________________________________ cap. __________________
cod. fisc. ____________________________________________ p.iva ______________________________________ tel. ________________________________ cell. ________________________________fax _________________ e-mail ____________________________________________ pec _________________________________________
oppure
(se persona giuridica)
Ragione sociale _________________________________________________________________________________
con sede a _______________________________________________ prov._________________________________ via ______________________________________________________________________ cap.___________________
cod. fisc. ___________________________________________ p.iva _______________________________________ tel. _______________________________ cell. ________________________________ fax___________________ e-mail ______________________________________________ pec _______________________________________
legale rappresentante ___________________________________________________________________________
assistito dall’avv. ________________________________________________________________________________
con studio in _______________________________________________________ prov._______________________ via _____________________________________________________________________ cap.____________________
cod. fisc. ______________________________________________ p.iva ____________________________________ tel. _________________________________ cell. ________________________________ fax _________________ e-mail ___________________________________________ pec __________________________________________
Per il primo incontro le parti sono tenute, preventivamente, al pagamento della somma dei diritti di segreteria e dell’indennità
DICHIARA DI VOLER ADERIRE ALLA MEDIAZIONE IN OGGETTO E CONFERMA LA SUA PARTECIPAZIONE AL PRIMO INCONTRO FISSATO PER IL GIORNO________________ PRECISANDO CHE (INDICARE SE VERRA’ PERSONALMENTE O PREFERISCE LA PROCEDURA TELEMATICA O IL COLLEGAMENTO DA REMOTO PER UNO O TUTTI GLI INCONTRI.)
Dichiara di aver preso visione del regolamento di procedura e di tutti gli allegati, e di aver sottoscritto il consenso informato, che rimette in uno alla presente adesione.
