DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE
FAC SIMILE
Gli istanti
QUADRO 1
(se persona fisica)
Il sottoscritto
nato a il
residente a prov.
via cap
cod. fisc. P. Iva tel. cell. fax e-mail pec
e
Il sottoscritto
nato a il
residente a prov.
via cap
cod. fisc. P. Iva tel. cell. fax e-mail pec
assistiti dall’avv.
con studio in prov. via cap.
cod. fisc. P. Iva tel. cell. fax e-mail pec
(in caso di pluralità, compilare un quadro 1 per ciascuna parte)
Si prega di indicare correttamente tutti i dati fiscali per consentire l’emissione della fattura
oppure
QUADRO 2
(se persona giuridica o altro soggetto diverso dalla persona fisica)
Ragione sociale _________________________________________________________________________________
con sede a _________________________________________________________ prov._______________________ via ______________________________________________________________________ cap. __________________
cod. fisc. _______________________________________ ÿ P. Iva ________________________________________ tel. _____________________________ cell. ________________________________ fax ____________________ e-mail ___________________________________________ pec __________________________________________
legale rappresentante ___________________________________________________________________________
assistito dall’avv. ________________________________________________________________________________
con studio in ______________________________________________ prov.________________________________ via _______________________________________________________________________ cap. _________________
cod. fisc. ___________________________________________ ÿ P. Iva ____________________________________ tel. __________________________________ cell. ________________________________ fax________________ e-mail ______________________________________________ pec ________________________________________
(in caso di pluralità di parti istanti, compilare un quadro 2 per ciascuna parte)
Si prega di indicare correttamente tutti i dati fiscali per consentire l’emissione della fattura
congiuntamente chiedono di avviare la procedura di mediazione a norma del d.lgs. 4 marzo 2010, n. 28 e successive modificazioni ed integrazioni per la conciliazione della controversia di seguito individuata
QUADRO 3
Materia della mediazione
□ Condominio
□ Diritti reali
□ Divisione
□ Successioni ereditarie
□ Patti di famiglia
□ Locazione
□ Comodato
□ Affitto aziende
□ Risarcimento danni da responsabilità medica
□ Risarcimento danni da diffamazione a mezzo stampa o altro mezzo di pubblicità
□ Contratti assicurativi
□ Contratti bancari
□ Contratti finanziari
□ Associazione in partecipazione
□ Consorzio
□ Franchising
□ Contratto d’opera
□ Contratti di rete
□ Contratti di somministrazione
□ Società di persone e
□ Subfornitura (Specificare________________________________________________________________________)
□ Altra natura (mediazioni volontarie)
Oggetto della domanda
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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________
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_
La domanda di mediazione è proposta:
□ come condizione di procedibilità della domanda giudiziale
□ volontariamente
□ a seguito di invio da parte del Giudice
□ in esecuzione di clausola contrattuale
Si chiede che il procedimento di mediazione si svolga nella sede CRISIMED S.r.l. di
_______________________________________________
Valore indicativo della controversia (da determinare a norma del codice di procedura civile): euro ______________________________________
QUADRO 4
ALLEGATI
Si allega la seguente documentazione (specificare se in originale o in copia):
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I sottoscritti dichiarano di avere preso visione del Regolamento di procedura e di tutti i suoi allegati, consultabili sul sito ufficiale di questo organismo (www.crisimed.it), e di accettarlo.
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Ai fini della determinazione delle indennità di primo incontro, da versare, unitamente ai diritti di segreteria, contestualmente al deposito dell’istanza, i sottoscritti dichiarano che la controversia rientra in uno dei seguenti scaglioni (barrare lo scaglione)
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da € 0 a € 1.000 - € 97,60 |
[ ] |
da € 1.001 a 50.000 € 190,32 |
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oltre € 50.001 - € 273,28 |
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Valore Valore ind. basso € 165,92 |
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ValoreValore ind. medio € 224,48 |
[ ] |
Valore ind. alto - € 273,28 |
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Gli importi sono comprensivi di IVA al 22%.
Allegano la ricevuta dell’effettuato bonifico effettuato intestato a CRISIMED S.r.l., Banca Intesa San Paolo - IBAN: IT40Y0306973981100000009692
Dichiarano inoltre di non aver depositato per la stessa controversia altre domande di mediazione presso diversi organismi di conciliazione.
(luogo) ______________________ (data) _______________________________________
(Firma) ____________________________________________________________________
(Firma) ____________________________________________________________________